El tratamiento sustitutivo renal

A medida que la función renal se deteriora, puede llegar un momento en el que los riñones ya no puedan realizar de una manera eficaz sus funciones por sí solos, y se necesite de un tratamiento sustitutivo renal (TSR).

El momento ideal para iniciar el TSR en el paciente con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) sería aquel a partir del cual aparecerían complicaciones importantes si no se inicia ese tratamiento. Puedes saber más sobre la ERC en el siguiente enlace. Prevenir la aparición de estas complicaciones es muy importante, porque pueden ser irreversibles.

El tratamiento sustitutivo renalEl inicio del TSR se retrasa hasta que es imprescindible. Se propone al paciente iniciar el TSR cuando sus riñones ya no pueden mantenerle sano y ya es imprescindible complementarlos.

La decisión de comenzar el TSR se realiza respetando los principios de no maleficencia (no hacer daño), autonomía (el paciente competente y bien informado decidirá que opción es mejor para él y tomará la decisión) y de proporcionalidad terapéutica (este principio exige que exista una relación de “debida proporción” o equilibrio entre los medios empleados y el resultado previsible; así, no se llevan a cabo todas las intervenciones médicas disponibles, sino solo aquellas que en ese caso concreto ofrecen una razonable probabilidad de beneficio en términos de preservar y/o recuperar la salud. La diálisis es un tratamiento proporcionado cuando existe una ERCA irreversible, pero puede convertirse en desproporcionado por las propias condiciones físicas y psíquicas del paciente). Es imposible establecer normas universalmente válidas, por lo que cada equipo debe emitir un juicio de conciencia particular en cada caso concreto.

Algunos principios básicos en el proceso de toma de decisión en relación con el inicio del TSR son:

a) Información médica del diagnóstico: Se debe explicar de forma total y clara el diagnóstico, el pronóstico y las modalidades posibles de TSR y sus consecuencias.
b) Toma de decisiones compartidas entre paciente (o familiares) y equipo médico y de enfermería. Estas decisiones compartidas quedarán plasmadas con la firma del Consentimiento Informado o el rechazo al tratamiento. El paciente debe entender bien las consecuencias de la decisión adoptada. La explicación de las modalidades debe incluir los tipos de tratamientos dialíticos disponibles, una explicación sobre la posibilidad de no iniciar diálisis y seguir con tratamiento conservador hasta la muerte, la posibilidad de probar un tiempo limitado de diálisis y, por supuesto, la opción de suspender el tratamiento con diálisis y recibir asistencia médica hasta el fallecimiento.
c) Evaluación del pronóstico de la enfermedad renal, enfermedades asociadas a la ERC, expectativa de vida y soporte familiar.
d) Valorar minuciosamente los casos de pacientes con ERCA en los que el TSR solo aporta más sufrimiento y por tanto no está indicado: demencia grave e irreversible, situaciones de inconsciencia permanente, tumores con metástasis avanzadas, enfermedad terminal de otro órgano no trasplantable o, en general, enfermedades que impliquen muy mal pronóstico a corto plazo, incapacidades graves físicas y/o mentales con conducta incontrolable.

Además de encontrarse en grandes cantidades en muchos alimentos naturales, los fosfatos también se añaden a los alimentos por múltiples razones. Se consideran un auténtico «multiusos» por su versatilidad. Entre otras propiedades, los fosfatos utilizados como aditivo sirven para hacer los alimentos más cremosos, permitir que se fundan alimentos que normalmente no lo hacen, mantener la jugosidad de la carne e impedir que los ingredientes de las bebidas se separen unos de otros. Los fosfatos utilizados como aditivo permiten también que los alimentos se conserven durante más tiempo. Por ejemplo, se añaden sales de fosfato a las carnes para prolongar su fecha de caducidad. Al comprar un alimento, es posible comprobar en su etiqueta si tiene fosfatos como aditivo, aunque a veces puede resultar difícil descifrarlo en la propia etiqueta. Esto se debe a que no se utiliza la palabra «fosfatos», sino un código que empieza con la letra E. En la Unión Europea existe un cierto número de fosfatos que pueden añadirse legalmente a los alimentos como conservantes. Son los siguientes: ácido fosfórico (E 338), fosfato de sodio (E 339), fosfato de potasio (E 340), fosfato de calcio (E 341), fosfato de magnesio (E 343) y sales bifosfato (E 450), trifosfato (E 451) y polifosfato (E 452) del ácido ortofosfórico. Cuando se indican los fosfatos utilizados como aditivo, no se especifica si el nivel del aditivo es bajo, medio o alto. Las etiquetas no suelen especificar la cantidad utilizada.

Elección de la modalidad de tratamiento

Todos los pacientes con ERC debéis ser considerados y valorados para el trasplante renal, excepto aquellos en los que exista una contraindicación absoluta, porque el trasplante ofrece una mejor calidad y una mayor esperanza de vida que la diálisis.

Las personas que reciben un trasplante renal antes de tener que empezar diálisis (trasplante anticipado), bien sea de donante fallecido o de donante vivo, tienen una mejor supervivencia con respecto a las que iniciaron diálisis en el momento de recibir el trasplante. Por ello, el trasplante anticipado debe ser ofrecido a todos aquellos pacientes que tengan la posibilidad de un donante renal vivo. Desde la fase del proceso de decisión en consulta de ERCA se le comentará esta opción al paciente y a su familia, tratando con total transparencia de encontrar la mejor opción.

En el caso de donante cadáver, el trasplante anticipado también sería una opción ideal para todos los candidatos, pero la escasez de donantes fallecidos hace que normalmente la lista de espera dé prioridad a los que llevan tiempo en diálisis.

Por ello, si tu enfermedad renal alcanza la situación de ERCA, el primer paso que se dará en la consulta será tu valoración como posible candidato a trasplante renal y, en concreto, del mejor de los tipos: el trasplante renal con un riñón procedente de un donante vivo. Paralelamente a esta opción, la elección de una u otra modalidad de diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) es necesaria, por si no fuese posible la realización del trasplante antes de necesitar inicio de diálisis.
El tratamiento sustitutivo renal¿Cómo funciona la diálisis?
La diálisis funciona según los principios de la difusión de sustancias y la filtración de fluidos a través de membranas que tienen poros y son permeables (es decir, permiten pasar el líquido).

Por difusión, las sustancias disueltas en un líquido tienden a moverse del área con mayor concentración a la zona con menor concentración, pasando a través de los poros de la membrana. En la diálisis, la sangre fluye de un lado de la membrana permeable y un líquido de diálisis especial fluye en el sentido opuesto. La membrana permeable es una fina capa de material que contiene agujeros de varios tamaños o poros.

Las sustancias pequeñas pasan a través de los pequeños poros de la membrana, pero no hay poros grandes, por lo que se bloquea el paso de grandes sustancias (por ejemplo, glóbulos rojos y grandes proteínas). Esto imita el proceso de filtración que ocurre en los riñones, donde las sustancias más grandes de la sangre se separan de las pequeñas en los glomérulos.

Los dos tipos principales de diálisis, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal, eliminan los desechos y el exceso de agua de la sangre de manera distinta.

Es necesario encontrar, en consenso entre tú y tu equipo médico, la modalidad más apropiada, y dentro de cada modalidad la pauta que te proporcione la diálisis más adecuada.

(*)Ante cualquier duda consulta con tu nefrólogo

Diálisis peritoneal

El peritoneo es una membrana que envuelve la mayor parte de los órganos del abdomen (estómago, intestino, hígado, etc.).

El tratamiento sustitutivo renalEn la diálisis peritoneal, los desechos y el agua son eliminados de la sangre usando la membrana del peritoneo como una membrana natural. Los desechos y el exceso de agua se eliminan de la sangre, a través de la membrana peritoneal, donde un líquido especial de diálisis, con composición similar al plasma sanguíneo, entra en la cavidad abdominal a través de un catéter.

La diálisis peritoneal ambulatoria continua se denomina ‘continua’ porque siempre hay líquido en el peritoneo y ‘ambulatoria’ porque el paciente la hace en su casa. Se realiza manualmente y una vez finalizado el intercambio, el sistema de bolsas se desecha. La mayoría de los pacientes en esta modalidad de diálisis necesitan realizar 3 o 4 intercambios diarios. El proceso consta de tres fases:

1) Salida del líquido (en 20-30 minutos),
2) Infusión de la nueva solución (10-15 minutos),
3) Permanencia, que es el tiempo que permanece la solución de diálisis dentro de la cavidad, hasta el siguiente cambio.

El aprendizaje requiere un tiempo de entrenamiento de varias semanas y varía de una persona a otra. El tratamiento se realiza sin salir de casa, es flexible y puede ajustarse a tus necesidades y horarios.

La diálisis peritoneal automatizada se realiza también en casa, por la noche, mientras se duerme. Una máquina cicladora se encarga de hacer los intercambios controlando el tiempo: vacía el abdomen del líquido de diálisis e introduce nuevo líquido limpio en la cavidad peritoneal. Cuando llega el momento de acostarse, sólo hay que encender la máquina y conectar el catéter al equipo de líneas. La máquina efectuará los intercambios durante 8 o 9 horas, mientras se está durmiendo.

Por la mañana, el paciente sólo tendrá que desconectarse de la máquina. Las máquinas son seguras, se manejan fácilmente y pueden utilizarse en cualquier lugar donde haya electricidad. Es una opción de tratamiento ideal para personas activas laboralmente, para niños en edad escolar y para aquellas personas que necesiten ayuda para dializarse.

Desde el punto de vista médico, hay situaciones en las que el tratamiento con diálisis peritoneal puede implicar ventajas o desventajas para el paciente. Lo habitual en la práctica es que no existan factores médicos que, de manera categórica, determinen si la diálisis peritoneal es el tratamiento idóneo, siendo el estilo de vida, la actitud y las posibilidades del paciente los determinantes esenciales para asignar uno u otro tipo de diálisis.

Las siguientes indicaciones y contraindicaciones pueden ayudar en la decisión:

INDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

Preferencia del paciente

Pacientes laboralmente activos con deseo de independencia y autosuficiencia

Ancianos con buen soporte familiar

Niños

Pacientes con dificultades para desplazarse a un Centro de Diálisis (trabajo, largas distancias, difícil movilización)

Inestabilidad hemodinámica

Problemas cardiacos

Alto riesgo de arritmia grave

Enfermedad coronaria u otras cardiopatías

Dificultad para obtener y/o mantener un acceso vascular adecuado (LINK TO Glosario)

Predisposición a presentar trombosis, niños, ancianos, diabéticos

Anticoagulación no aconsejable

Predisposición a sangrados

 

CONTRAINDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL

Preferencia del paciente

Pacientes que no desean ser tratados con diálisis peritoneal

Pacientes que no desean realizar tratamiento domiciliario

Imposibilidad para el tratamiento domiciliario

Enfermedad psiquiátrica grave

Incapacidad para la auto-diálisis y falta de ayuda de familiares

No idoneidad del tratamiento domiciliario (toxicómanos, indisciplina)

Falta de entorno estable (medio familiar conflictivo, extrema pobreza, vagabundos)

Enfermedad abdominal

Resección intestinal extensa, cirugías abdominales previas, hernias no tratables, infecciones crónicas de la pared abdominal, enfermedades intestinales graves

Previsibles efectos indeseables de la diálisis peritoneal

Problemas de vaciamiento gástrico, riñones poliquísticos gigantes, enfermedades de columna vertebral, enfermedades pulmonares restrictivas, obesidad mórbida, colesterol muy elevado

Alto riesgo de inadecuación en diálisis peritoneal

Pacientes muy corpulentos sin función renal residual o muy indisciplinados con la dieta

 

La diálisis peritoneal requiere el acceso al peritoneo. Debido a que este acceso rompe las barreras normales de la piel, y puesto que el paciente con ERC generalmente tiene bajas o deprimidas las defensas, las infecciones son relativamente comunes.

El líquido de diálisis peritoneal contiene glucosa, por lo que si no se cuida la limpieza de la técnica, puede favorecer el crecimiento de gérmenes. Las infecciones pueden ser localizadas, como en el sitio de salida del catéter o en la zona del túnel bajo la piel, donde la infección está limitada a la piel o al tejido fino suave alrededor del catéter; o pueden ser potencialmente más graves, si la infección alcanza el peritoneo. En este caso, la infección es llamada peritonitis; requiere antibióticos y cuidado de soporte, incluso ingreso en el hospital y, en casos graves, retirada o sustitución del catéter y un cambio de la modalidad de TSR a hemodiálisis, al menos temporalmente. La diálisis peritoneal a largo plazo puede provocar cambios en la membrana peritoneal, que se estropea y puede dejar de servir para hacer una buena diálisis.

Si has elegido como TSR la diálisis peritoneal, antes de la colocación del catéter peritoneal, el profesional que lo vaya a implantar (sea el cirujano o el propio nefrólogo), querrá verte para explorar tu abdomen en busca de hernias y posibles cirugías abdominales previas.

Implantado el catéter, deberás permanecer inmovilizado durante las 3-4 semanas que dura la cicatrización, y te citarán en el hospital según proceda para que la enfermera valore el orificio de salida del catéter así como el buen funcionamiento del mismo, realizando los consiguientes lavados.

Hemodiálisis

 

maquina dialisis

La hemodiálisis elimina desechos y agua haciendo que la sangre circule fuera del cuerpo a través de un filtro externo, llamado ‘dializador’, que contiene una membrana semipermeable (que permite que pasen algunas sustancias o fluidos). La sangre fluye en un sentido y el líquido de diálisis en el opuesto.

 

"Sistemas terapéuticos 5008. Fresenius Medical Care".

La diferencia de concentración de sustancias entre ambos líquidos ayuda a eliminar desechos. La concentración de sustancias como potasio, fósforo y urea es demasiado alta en la sangre, pero baja o ausente en el líquido de diálisis, por lo que el reemplazo constante de este último líquido asegura que la concentración de estos solutos permanezca baja en un lado de la membrana.

El tratamiento sustitutivo renalEn la actualidad las máquinas de hemodiálisis utilizan la ley de los vasos comunicantes.

Vasos comunicantes es el nombre que recibe un conjunto de recipientes comunicados por su parte inferior y que contienen un líquido homogéneo; se observa que cuando el líquido está en reposo alcanza el mismo nivel en todos los recipientes, sin influir la forma y volumen de estos.

Cuando sumamos cierta cantidad de líquido adicional, éste se desplaza hasta alcanzar un nuevo nivel de equilibrio, el mismo en todos los recipientes. Sucede lo mismo cuando inclinamos los vasos; aunque cambie la posición de los vasos, el líquido siempre alcanza el mismo nivel.

https://es.wikipedia.org/wiki/Vasos_comunicantes

La prescripción de la diálisis por un nefrólogo especificará cómo ajustar la máquina de diálisis, el tiempo y la duración de las sesiones de diálisis, el tamaño del dializador (es decir, el área de superficie de membrana), el ritmo de paso de la sangre, la composición y flujo del líquido de diálisis.

En general, cuanto más grande es una persona, más diálisis necesitará. Son comunes las sesiones de 4 horas, 3 veces por semana, aunque hay pacientes que se dializan 4 o 5 veces por semana si lo necesitan. También hay un número pequeño de personas que son sometidas a diálisis nocturna de hasta 8 horas por noche, 6 noches por semana. En cualquier caso, lo importante es el concepto de “diálisis adecuada”, muy relacionado con la dosis de diálisis.

El nefrólogo vigila que cada paciente reciba una diálisis adecuada y suficiente a sus necesidades. La hemodiálisis principalmente se realiza en instalaciones hospitalarias o en clínicas ambulatorias, a cargo de personal sanitario con titulación específica. Aunque es menos frecuente, la diálisis también se puede hacer en casa del paciente como hemodiálisis domiciliaria. En este caso se entrena a una persona para que ayude al paciente.

Una modalidad de hemodiálisis cada vez más utilizada es la hemodiafiltración, en la que se “limpian” grandes cantidades de sangre y se aportan grandes cantidades de líquidos de sustitución (60 a 90 litros por tratamiento), generados por la propia máquina (hemodiafiltración on-line).

Los efectos secundarios causados por la extracción de líquido en exceso y/o la eliminación de líquidos con demasiada rapidez incluyen la presión arterial baja, fatiga, mareos, dolores de pecho, calambres en las piernas, náuseas y dolores de cabeza. Sin embargo, el impacto de una determinada cantidad o la tasa de eliminación de líquido pueden variar mucho de persona a persona y día a día. Estos efectos secundarios se pueden evitar o disminuir su gravedad, al limitar la ingesta de líquidos entre los tratamientos o aumentar la dosis de diálisis por ejemplo, diálisis más frecuente o más prolongada.

La coagulación de la sangre en los tubos y el dializador era una causa frecuente de complicaciones hasta que se aplicó el uso rutinario de anticoagulantes (LINK TO Glosario), que han mejorado los resultados. Ocasionalmente, los anticoagulantes producen sangrado descontrolado o reacciones alérgicas. En estos casos la diálisis se hace sin la anticoagulación.

Las dificultades relacionadas con el acceso vascular representan uno de los principales problemas en las personas tratadas con hemodiálisis. La situación ideal para todos los pacientes sería la de tener un acceso vascular (LINK TO Glosario) permanente y funcionante antes de iniciar hemodiálisis.

El mejor acceso es la fístula arteriovenosa interna del miembro superior, principalmente en la muñeca del lado no dominante (izquierda en los diestros y derecha en los zurdos). El cirujano vascular, de acuerdo con el nefrólogo, indicará el tipo de acceso más apropiado según los resultados de las exploraciones previas realizadas (ecografía doppler). El nefrólogo indicará la urgencia de su realización y se incluirá en la lista de espera al efecto. La fístula debería existir con una antelación de 3-4 meses antes del inicio de la hemodiálisis. Esto permite la revisión y asegura un acceso funcionante para cuando se inicie la hemodiálisis. Por ello, la derivación al cirujano dependerá del cálculo del tiempo que queda para alcanzar la situación de necesidad de inicio del tratamiento.

Después de la cirugía de creación de la fístula, se enseñarán al paciente los cuidados necesarios, cómo evaluar la herida y el denominado “thrill”, que es la sensación del paso de sangre por la fístula cuando se palpa con la mano del otro lado, así como posibles signos inflamatorios (enrojecimiento, calor, dolor, supuración).

El tratamiento sustitutivo renalA partir de las primeras 48 horas, la fístula debe lavarse con agua y jabón y se debe evitar realizar ejercicio excesivo, tomarse la tensión arterial o pincharse para hacerse analítica en ese lado, ni vestir ropa ajustada, relojes, anillos o pulseras que pueden causar compresión. Desde el momento de retirada de los puntos de sutura, deben realizarse ejercicios para dilatar las venas de la fístula. El periodo de “maduración” hasta la posible utilización de la fístula es de 4-6 semanas.

Solo si no es posible la realización de la fístula se planteará la colocación de una prótesis vascular de un plástico especial, o en último caso la implantación de un catéter. Si este fuera tu caso, tu médico deberá informarte de todos estos detalles y hacerte consciente de los riesgos del catéter, sus cuidados y los motivos de alarma que te aconsejarán acudir al hospital.

Debido a que la hemodiálisis requiere el acceso al sistema circulatorio, los pacientes que son sometidos a ella tienen un portal de entrada para los microbios, que puede conducir a infecciones graves.

En el supuesto de que el paciente pueda optar a trasplante renal de donante vivo, se individualizará la necesidad de realizar o no, dicho acceso vascular. Si el trasplante se calcula que podrá hacerse antes del inicio de diálisis, el acceso vascular es innecesario.

Decisión de no diálisis: tratamiento conservador de la enfermedad renal crónica

Tu equipo de Nefrología puede considerar que no debes iniciar un programa de TSR, por la situación clínica. También puedes decidir, tras el proceso de información y debate con tu nefrólogo y tu enfermera, no incorporarte a un programa de TSR, para realizar un tratamiento más conservador de la ERC.

En este caso, el equipo médico debe comprobar que esta decisión es libre y plenamente consciente, y no viene determinada por una situación de depresión. En cualquier caso, sea por decisión médica o por consenso, y una vez que has alcanzado un grado de ERC 5 (es decir, un filtrado glomerular inferior (LINK TO Glosario) a 15), se realiza el trámite de paso a un programa de cuidados paliativos. El seguimiento se realiza en el hospital y en el domicilio.

Los cuidados paliativos (es decir, aquellos orientados a ayudar a los pacientes con una enfermedad grave o con mal pronóstico a sentirse mejor) requieren un trabajo en equipo que incluye la Nefrología hospitalaria, el médico de Atención Primaria y el equipo de Atención Domiciliaria y Paliativa.

Normalmente, el cuidado corre a cargo de un equipo multidisciplinar formado por un médico especialista en cuidados paliativos, enfermera y asistenta social, que se desplazarán al domicilio del paciente y valorarán las necesidades familiares y su frecuencia en cada caso. Pueden aportar medicación, realizan analíticas y aplican tratamientos específicos, así como el soporte psicológico del enfermo y sus cuidadores, realizándoles entrenamientos específicos. Cuando ellos consideren oportuno, pueden organizar incluso de manera ambulatoria, el ingreso en Centros especializados para Cuidados Paliativos.

La atención al paciente con una ERC muy avanzada en domicilio va a necesitar la implicación de la familia, y especialmente de un cuidador primario que apoye el proceso, centralice los cuidados del paciente y se relacione con el equipo de asistencia.

Bibliografía recomendada

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- Macía M, Coronel F. Diálisis peritoneal: definición, membrana, transporte peritoneal, catéteres, conexiones y soluciones de diálisis. [Monografía en Internet]. Nefrología al Día (Lorenzo V, Lopez Gómez JM (Eds). Fecha actualización: 08/06/2016. http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-dialisis-peritoneal-definicion-membrana-transporte-peritoneal-cateteres-conexiones-soluciones-
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