El transplante renal

Introducción

El trasplante de un riñón sano es, teóricamente, el tratamiento sustitutivo renal de elección. Sin embargo, el estado de salud que presentan muchos pacientes (que, en muchas ocasiones, hace que no sea aconsejable -o posible- realizar un trasplante), y la escasez de riñones procedentes de donante cadáver, limitan el porcentaje de personas que finalmente se benefician de esta opción.

El transplante renalEn la actualidad, sólo alrededor de 4.000 personas (un 20% de las que reciben tratamiento en programas de diálisis en España) están en lista de espera de trasplante.

Por otro lado, a pesar de que España se encuentra a la cabeza en número de donantes cadáver por millón de habitantes y es el país del mundo en el que trasplantarse un riñón es más rápido y más accesible, la lista de espera incluye un buen número de candidatos para trasplante renal que no se trasplantan en menos de 4 o 5 años o que, incluso, no lo hacen nunca. Esto se debe, sobre todo, a que las características del paciente, sus problemas asociados, y una serie de diversos factores, limitan las posibilidades de recibir un trasplante.

La mayor parte de trasplantes se realizan de donante cadáver (aunque, en España, la tasa de donaciones procedentes de un donante vivo es cada vez más importante y constituye una gran oportunidad de crecimiento). Cualquier persona en muerte cerebral que no presente una enfermedad transmisible grave, infección o tumor maligno puede ser evaluada como posible donante de riñón.

En nuestro entorno, los donantes cadáver son cada vez de edad más avanzada, y presentan, con frecuencia, enfermedades asociadas como la diabetes mellitus o la hipertensión arterial. Los riñones procedentes de estas personas son adecuados para receptores también de edad avanzada pero, a veces, no lo son tanto para un receptor joven.

El transplante renal“Aunque existen pocas contraindicaciones absolutas para recibir un trasplante renal (ver más adelante), la mayoría de los pacientes en diálisis no llegan a recibirlo; ni siquiera se incluyen en una lista de espera”.

Las personas que son seleccionadas como potenciales receptoras del trasplante suelen ser aquellas que, al ser valoradas (ver “Evaluación del candidato a trasplante renal”, más adelante), se considera que vivirán más tiempo y con una mayor calidad de vida tras la intervención. Las enfermedades asociadas con afectación de órganos vitales, especialmente el corazón, limitan gravemente la posibilidad de éxito del trasplante y constituyen contraindicaciones relativas para recibir uno.

Todos los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) deben ser considerados y valorados para recibir un trasplante renal, debido a que el trasplante ofrece una mejor calidad y una mayor esperanza de vida que la diálisis. El trasplante no será viable en aquellos pacientes en los que exista una contraindicación absoluta.

[Puedes consultar más información sobre la diálisis aquí]

El paciente que recibe un trasplante renal antes de empezar la diálisis (trasplante anticipado), bien sea de donante cadáver o de donante vivo, tiene una mejor supervivencia con respecto al paciente que ya había iniciado diálisis cuando recibe el trasplante. Por ello, el trasplante anticipado debe ser ofrecido a todas aquellas personas que tengan la posibilidad de recibir un trasplante de un donante renal vivo. Desde la fase del proceso de decisión en consulta de ERCA se os comentará esta posibilidad a ti y a tu familia, con la finalidad de encontrar la mejor opción.

En el caso de donantes cadáver, el trasplante anticipado también sería una opción ideal para todos los candidatos, pero la escasez de donantes cadáver hace que normalmente la lista de espera dé prioridad a los que llevan tiempo en diálisis.

Por consiguiente, si tu enfermedad alcanza la situación de ERCA, el primer paso que se dará en la consulta será tu valoración como posible candidato a trasplante renal y, en concreto, del mejor de los tipos: el trasplante renal con un riñón procedente de un donante vivo. Paralelamente a esta opción, la elección de una u otra modalidad de diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) es necesaria, por si no fuese posible la realización del trasplante antes del inicio de la diálisis.

Evaluación del candidato a trasplante renal

¿Por qué?
El aumento de supervivencia y calidad de vida esperables tras el trasplante renal hacen necesaria una evaluación intensiva que identifique (y ayude a superar) posibles dificultades que desaconsejen el incluir a un paciente determinado en lista de trasplante (a menudo nos referimos a esta y otras evaluaciones con el término ‘estudio’).
Los objetivos fundamentales de la evaluación pre-trasplante renal son:
  • Asegurar que es técnicamente factible (es decir, que se puede realizar).
  • Asegurar que las posibilidades de supervivencia del paciente no van a comprometerse por el trasplante (es decir, que no supone un riesgo para la vida del paciente).
  • Asegurar que la supervivencia del riñón no está limitada por una probable muerte prematura.
  • Asegurar que el trasplante no va a empeorar enfermedades preexistentes.
  • Identificar qué medidas deben tomarse para minimizar complicaciones pre y posoperatorias, incluidas posibles técnicas quirúrgicas que faciliten la existencia de un sistema vascular y urinario adecuados para el implante.
  • Informar a los receptores de los riesgos y beneficios esperables.
¿Cuándo?
El mejor momento para evaluar a un potencial candidato a trasplante renal es cuando se encuentra en seguimiento estable en la Consulta de ERCA (mal llamada ‘Consulta de prediálisis’, porque bien podría ser en muchos casos ‘Consulta de pretrasplante’). En el momento de la derivación del paciente a consulta de pretrasplante, ya debe disponer de la información necesaria para tomar la decisión de optar por un trasplante, con una especial orientación a la mejor de las modalidades, que es el trasplante renal de donante vivo.
No debe estudiarse como potencial receptor ni demasiado pronto (de modo que permanezca un tiempo demasiado prolongado en lista de espera antes de iniciar diálisis con una función renal suficiente) ni demasiado tarde (de modo que ya haya requerido tratamiento sustitutivo en el momento de finalizar el estudio). Un filtrado glomerular estimado [Link to glosario] de 20 ml/min en un paciente de 70 años, con un deterioro muy lento de la función renal, no suele justificar su estudio para trasplante todavía, mientras que sí se justifica en el paciente de menos edad en el que el deterioro es progresivo y predecible. Por tanto, y como regla general, el estudio se deberá finalizar 6 meses antes de la entrada prevista en programa de diálisis. Este momento coincide en buena parte de los pacientes con un filtrado glomerular estimado entre 15 y 20 ml/min.
¿Cómo?
Si has de ser valorado como candidato, se realizará una evaluación general de toda tu historia clínica. En particular, de la historia de tu enfermedad renal (p.ej.: trasplantes previos o diálisis) y antecedentes de otras enfermedades.
También se te realizará una exploración física global. En el caso de sobrepeso moderado u obesidad leve, se aconsejará la reducción de peso con dieta y ejercicio. La obesidad grave, o mórbida, desaconseja el trasplante por el riesgo de complicaciones asociadas a la cirugía, por lo que la pérdida de peso resulta muy necesaria. La posible indicación de trasplante en casos de obesidad no corregida se realiza de modo conjunto entre el nefrólogo y el cirujano, y aunque no existe una contraindicación absoluta, se asumen más riesgos.

El tabaquismo se asocia a una peor supervivencia del paciente y del riñón trasplantado, así como a cáncer y a graves enfermedades pulmonares y cardiacas, por lo que es muy importante abandonar este hábito.

En todo candidato a trasplante renal se realizará una evaluación respiratoria, cardiológica, digestiva, vascular y urológica, además de andrológica (en el varón) y ginecológica (en la mujer).

El urólogo suele ser el cirujano que implantará el riñón, con lo que su revisión clínica es esencial para valorar las posibilidades técnicas. No es infrecuente que el cirujano determine que el trasplante no es técnicamente posible, al encontrar todas las arterias y venas deterioradas para un implante del órgano con suficientes garantías de éxito.

La evaluación de las potenciales infecciones activas o latentes y de la situación de las defensas es esencial. Esta evaluación “inmunológica” tratará de determinar el riesgo de rechazo antes del trasplante, con el fin de guiar adecuadamente el mejor tratamiento inmunosupresor. En concreto, se realizará un estudio de las características propias del paciente, para buscar en su caso el riñón más parecido a ellas, y por tanto, el riñón que menos rechazo genere en el receptor. Es lo que se llama “tipaje” [link to Glosario] y “determinación de anticuerpos”, dos análisis sofisticados y complicados, pero que se hacen de manera rutinaria en todo candidato. Una vez concluyan estos análisis y el paciente se incluya en la lista de espera para trasplante, la determinación de anticuerpos en su sangre se realizará cada cierto tiempo, para poder hacer un seguimiento de la situación.

De modo general, la evaluación puede hacerse en el hospital al que pertenezca el paciente, salvo la valoración vascular, urológica e inmunológica, que normalmente se hará en el hospital trasplantador.

El estudio del receptor potencial del trasplante debe dirigirse a conseguir el trasplante renal, no a contraindicarlo.

Excepciones a esta regla general, y que hacen imposible el trasplante, son:
  1. Cualquiera que contraindique una cirugía prolongada con anestesia general (valoración del anestesista).
  2. Imposibilidad técnica de llevar a cabo un implante renal con garantías (valoración del cirujano de trasplante).
  3. Incapacidad del paciente o sus familiares de responsabilizarse de la toma de la medicación necesaria y la realización de las visitas necesarias después del trasplante (valoración psicológica y psiquiátrica).
  4. Enfermedades graves del corazón que no se puedan solucionar (valoración del cardiólogo).
  5. Enfermedad pulmonar grave a pesar de tratamiento y que desaconseje la cirugía y/o el posterior tratamiento inmunosupresor.
  6. Insuficiencia hepática crónica avanzada con imposibilidad de trasplante

Si dispones de un donante vivo, si es posible se procederá a su estudio y trasplante antes de la entrada en diálisis, y antes de la realización del acceso vascular o del implante de catéter peritoneal. Si no dispones de este tipo de donante, se te incluirá en la lista de trasplante renal de donante cadáver durante el proceso de toma de decisión sobre la modalidad de diálisis. Esto se hace en un intento de que puedas recibir un trasplante anterior a la diálisis, lo que muy pocas veces ocurre, debido al tiempo de espera de otros candidatos que llevan ya tiempo dializándose y esperando el riñón.

Una vez firmado el consentimiento informado, el nefrólogo responsable de la lista de espera te incluiría en la misma tan pronto finalice el estudio inmunológico. Así, será posible tomar decisiones de pauta inmunosupresora (ver “El protocolo de tratamiento” más adelante) con todos los elementos de juicio necesarios.

Cualquier exclusión del trasplante de un paciente con ERCA ha de estar argumentada y documentada de forma objetiva en su historia clínica.

El donante renal vivo

El transplante renal

“Cuando se detecte la posibilidad de disponer de un donante renal vivo, debe procederse a su estudio.”

Los objetivos fundamentales de la evaluación del potencial donante renal vivo son asegurar que:
  1. La donación es libre, consciente y desinteresada. Implica, entre otros requisitos, que el donante no padece trastornos cognitivos o emocionales activos o que interfieran en la toma de esta decisión, goza de una capacidad intelectual y un nivel de comunicación que le permitan entender la información sobre riesgos y beneficios, no está sometido a presiones externas y no busca recompensas materiales de cualquier tipo.
  2. El donante tiene unos riñones normales y el riesgo que tiene de desarrollar nefropatía (es decir, enfermedad renal) a largo plazo es reducido: actualmente presenta una función renal normal y suficiente para la donación y está libre de cualquier alteración renal analítica o estructural significativa; no presenta nefropatías heredofamiliares [link to glosario] que puedan desarrollarse posteriormente y pueden descartarse procesos o alteraciones que incrementen el riesgo de enfermedad renal en el futuro, como la hipertensión arterial mal controlada o la diabetes.
  3. El donante no presenta otras enfermedades o alteraciones que puedan incrementar el riesgo quirúrgico o anestésico, verse perjudicadas por disponer de un solo riñón o transmitirse al receptor (cáncer o infecciones).
  4. El receptor cumple los requisitos necesarios para recibir un trasplante: no presenta contraindicaciones, y su pronóstico vital (y de rehabilitación) es razonablemente bueno y mejorará de forma relevante con el procedimiento.
  5. El trasplante es posible técnicamente con un riesgo aceptable: hay vasos y vías urinarias apropiados en donante y receptor y no hay incompatibilidad entre ellos. Existe, en la actualidad, la posibilidad de utilizar un donante vivo en un receptor incompatible, aplicando tratamientos previos o haciendo un trasplante cruzado con otra pareja disponible y con la que se puedan intercambiar los riñones (trasplante “cruzado”).

El procedimiento de estudio del donante vivo admite planteamientos muy diversos dependiendo de sus características, urgencia del estudio, facilidades y tiempos de espera locales para las exploraciones. Así, los estudios pueden plantearse todos a la vez desde el principio en casos muy claros, sobre todo si se pretende una resolución rápida. El orden de realización de las exploraciones también debe alterarse según los casos; por ejemplo, en donantes con patologías concretas que precisan aprobación por otros especialistas, no se debería profundizar en el estudio hasta obtenerlas.

Seguimiento en lista antes del trasplante

El contacto fluido entre el nefrólogo responsable del centro trasplantador y el del centro que deriva al paciente (y que ha estado al frente del tratamiento de su enfermedad renal desde el principio) permitirá conocer la situación actualizada de los pacientes en lista de espera.

Respecto a los pacientes incluidos en prediálisis, es de gran importancia conocer bien su situación actualizada, de modo que el trasplante pueda acelerarse o retrasarse. Cuando un paciente con una función renal aún suficiente es incluido en lista, es posible que no deba ser trasplantado todavía, pero es necesario conocer el ritmo de progresión, para activar el trasplante en caso necesario.

Normalmente, deberían revisarse en consulta anualmente todos los pacientes incluidos en lista de espera de trasplante. Esta periodicidad puede verse incrementada (cada 6 meses) ante determinadas situaciones como pacientes frágiles o pluripatológicos.

La llamada al receptor

El transplante renalSi estás en una lista de espera de trasplante renal de donante cadáver, puedes recibir una llamada para acudir a tu centro de trasplante en cualquier momento. Por tanto, es necesario estar siempre localizable y disponer de los medios para acudir con rapidez a esa llamada.

A tu llegada al hospital se te realizarán las pruebas finales y, habitualmente, una “prueba cruzada” que permitirá confirmar que no se producirá un rechazo grave inmediato tras el implante del riñón disponible. En las siguientes horas se te preparará y se procederá al implante renal en el quirófano.

El implante

Confirmada la idoneidad del riñón disponible, se te implantaría en quirófano bajo anestesia general. Lo habitual es hacerlo en la fosa ilíaca derecha (la parte inferior derecha del abdomen), de modo que los riñones propios, que ya no funcionan, no se suelen extirpar ni manipular, y el riñón trasplantado queda en la región anterior e inferior derecha (a veces izquierda) del abdomen, y puede palparse posteriormente con la mano.

El protocolo de tratamiento

La combinación de los diversos agentes inmunosupresores [link to Glosario] constituye el protocolo de inmunosupresión, que se prescribe en el receptor del riñón desde varias horas antes del trasplante y durante toda la vida del órgano. Aunque los detalles específicos de protocolos y pautas de inmunosupresión varían entre las diferentes unidades de trasplante, los principios generales son comunes a todas ellas. En la mayoría de pacientes se prescriben tres fármacos diferentes con mecanismos de acción distintos para prevenir el rechazo. Las dosis y los niveles de fármaco en la sangre se van controlando para asegurar una adecuada protección. En un alto porcentaje de receptores de trasplante, en las horas previas al implante, se administran dosis potentes de fármacos para facilitar esa protección adicional frente a episodios de rechazo agudo o crónico. Es el llamado tratamiento “de inducción”.

  • La pauta de inmunosupresión es preventiva: pretende impedir el desarrollo de rechazo agudo o crónico. Por tanto, no se prescribe como tratamiento de una entidad o patología, sino para mantener una función adecuada del riñón, sin que el cuerpo lo rechace.
  • Por otro lado, es crónica, es decir, debe recibirse siempre, desde horas antes del implante del riñón hasta que el órgano deje de funcionar o el receptor fallezca.
  • La pauta es combinada, con diversos fármacos y preparados que bloquean y/o modulan los diversos mecanismos que pueden producir un rechazo.
  • Por otro lado, y de modo creciente en los últimos años, la pauta debe individualizarse, de modo que se prescriba a cada receptor de trasplante los fármacos que mejor se adapten a sus características y a las del riñón trasplantado, así como a la evolución a corto y largo plazo y a las complicaciones que puedan desarrollarse. La individualización del protocolo de inmunosupresión permite asignar a cada paciente concreto los fármacos más adecuados para su riesgo inmunológico o sus características. Los pacientes que ya han recibido más de un trasplante renal o tienen valores elevados de anticuerpos requieren una inmunosupresión más intensa.
  • Finalmente, la pauta inmunosupresora es dinámica, y va ajustándose en función de las necesidades de potencia y manejo de los efectos secundarios. Después de los primeros meses, el tratamiento habitual de mantenimiento se basa en la reducción de las dosis de estos fármacos (incluso suspensión de alguno de ellos), con el fin de mantener esa protección frente al rechazo evitando que el exceso de fármacos reduzca las defensas hasta poner al paciente en riesgo de infecciones graves o tumores. Lamentablemente todos los fármacos eficaces frente al rechazo pueden tener efectos secundarios, con lo que las dosis deberán ser moderadas y el seguimiento muy estrecho.

Además de los fármacos frente al posible rechazo, si recibes un trasplante renal, es muy probable que te pauten fármacos para la hipertensión arterial, para la prevención de infecciones, para el colesterol o ácido úrico elevados, etc., en función de las necesidades específicas que presente tu situación.

El postoperatorio

Tras las 2-3 horas de cirugía, se produce la reanimación anestésica y la estancia durante un breve periodo en una Unidad de agudos hasta el traslado a la Planta general de hospitalización. En estas primeras horas es importante una buena hidratación con sueros y el tratamiento del dolor. Durante los primeros 4-7 días es necesario colocar una sonda en la vejiga conectada a una bolsa, que irá almacenando la orina que el riñón produce.

“El período más importante en la evolución del trasplante lo constituyen las primeras semanas después de la cirugía. La complicación más frecuente es la ausencia de función inicial, durante los primeros días, que se debe al tiempo que el órgano ha pasado refrigerado y fuera del sistema sanguíneo, con lo que se produce daño agudo (intenso, pero de corta duración) que necesita de varios días (hasta semanas) para recuperarse. Es lo que se denomina ‘función retardada’ y, durante este periodo, el paciente suele seguir requiriendo diálisis hasta que el riñón empieza a funcionar espontáneamente. Otra complicación, menos frecuente (pero más importante) es el episodio de rechazo agudo, que suele ser reversible con tratamiento. Y la complicación más grave en los primeros días o semanas es la trombosis de los vasos del riñón, que ocurre en menos del 5% de casos pero suele conducir a la pérdida del órgano y a la necesidad de su extirpación.”

Otro tipo de complicaciones son las infecciones por virus o bacterias, que pueden ser graves y se relacionan con la intensidad del tratamiento antirechazo recibido.

Todas estas complicaciones, sobre todo si se desarrollan asociadas, no sólo marcan el pronóstico a corto plazo, sino el éxito futuro de funcionalidad del órgano y supervivencia de su receptor.

El desarrollo de enfermedades cardiovasculares, infecciones y tumores malignos marca el pronóstico del receptor de trasplante, y la aparición de un rechazo crónico progresivo, frecuente e inexorable, resulta el factor más importante de mal pronóstico a largo plazo. Para evitarlo, lo fundamental es ser fiel a las instrucciones de tu nefrólogo y de todo el equipo de trasplante, acudir siempre a las revisiones y tomar adecuadamente toda la medicación que te receten.

El seguimiento en consultas

Tras recibir el alta del ingreso para trasplante (que se produce a los 7-10 días si el riñón funciona adecuadamente desde el principio y puede prolongarse más si hay función retardada), debes acudir a revisión a la Consulta de trasplante. La frecuencia de visitas es de 1-2 visitas a la semana durante las primeras semanas. Después será quincenal, mensual (el primer año) y posteriormente trimestral. En esas visitas se vigila el análisis de sangre y orina, la función del riñón, y lo que el nefrólogo considere oportuno según el caso. Es fundamental asistir a todas las revisiones previstas y tomar estrictamente la medicación prescrita.

Pronóstico (qué esperar después del trasplante)

“La supervivencia del receptor de trasplante renal es elevada, sobre todo en el caso de pacientes jóvenes:

Superior al 99% al año,
Superior al 95% a los 5 años
Superior al 90% a 10 años

Estos porcentajes disminuyen en receptores mayores de 65 años al 95%, 90% y 85% respectivamente. Sin embargo, hasta un 3-4% de los riñones pierden su función cada año que pasa, con lo que la supervivencia del riñón funcionando es del 90% al año, 75% a 5 años y 55% a 10 años.”

Esto es variable según donantes y receptores, con una supervivencia óptima de receptor e injerto en el caso de un trasplante de donante vivo joven y supervivencias algo peores para el receptor de edad avanzada, con enfermedades asociadas y que recibe un riñón de un donante también mayor. A pesar de estas peores perspectivas, las posibilidades de supervivencia y la calidad de vida son mejores que las obtenidas en diálisis.

La evaluación de los resultados del trasplante de órganos se ha centrado en la supervivencia del paciente y del riñón en los primeros años de su funcionamiento. Si bien esta supervivencia a corto plazo es importante, no constituye en modo alguno la esencia de lo que se persigue con el trasplante renal que, por definición, intenta la rehabilitación a largo plazo del paciente con enfermedad renal crónica avanzada. El éxito de un trasplante debe medirse como función adecuada a largo plazo, ausencia de enfermedades asociadas relevantes y rehabilitación personal y social.

Si bien la perspectiva de funcionamiento de un riñón a corto plazo ha mejorado mucho en las últimas décadas, la supervivencia a largo plazo no ha mejorado en la misma medida. Es imprescindible mejorar la adherencia de los pacientes a la medicación prescrita, el cuidado exquisito en la consulta de las complicaciones asociadas y de los factores de riesgo cardiovascular (sobre todo el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes y el colesterol elevado), para mejorar el pronóstico a largo plazo. La detección precoz de las infecciones graves y los tumores malignos también son esenciales.

Cuando se pierde la función de un riñón trasplantado, el nefrólogo valorará en conjunto con el paciente las posibilidades de comenzar de nuevo el estudio para recibir un trasplante nuevo.

Esta información no pretende sustituir las recomendaciones de tu médico. Ante cualquier duda consulta con tu nefrólogo.

Bibliografía recomendada

- Pascual J, Crespo M. Evaluación del receptor de trasplante renal. En: Arias M (Ed). Hernando. Nefrología Clínica. 4ª Ed. Editorial Médica Panamericana, 2013. 1081-108.
- Pascual J, Abramowicz D, Cochat P, et al. Guías Europeas sobre manejo y evaluación de receptores y donantes renales. European Renal Best Practice Guideline on the Management and Evaluation of the Kidney Donor and Recipient. Nefrologia. 2014;34:293-301.
- Organización Nacional de Trasplantes. Guía de Buenas Prácticas en el proceso de Donación de Órganos. Disponible en: http://www.ont.es/publicaciones/Documents/GUIA_BUENAS_PRACTICAS_DONACION_ORGANOS.pdf
- Hernández Marrero D, González-Molina Alcaide M. Resultados Globales del Trasplante Renal. [Monografía en Internet].En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds). Nefrología al Día. http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-dia-articulo-resultados-globales-del-trasplante-renal-58
- Recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología y de la Organización Nacional de Trasplantes sobre Trasplante Renal de Donante vivo. Nefrología 2010;30(supl 2). Disponible en: http://www.ont.es/infesp/DocumentosDeConsenso/Guias%20SEN.pdf
- Pascual J, Alonso A, Burgos D, Cruzado JM, Seron D. El Grupo Español de Consenso sobre disfunción renal crónica en pacientes trasplantados renales. Nefrología. 2012;32(suppl 2):1-28.
- Domínguez-Gil B, Pascual J. El trasplante renal de donante vivo en España: una gran oportunidad. Nefrología. 2008; 28: 143-147.